Angiologia - Sistema Circulatório

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Angiologia - Sistema Circulatório

Sistema Circulatório

 

   

   

 

Cardiopneumologista

O CARDIOPNEUMOLOGISTA NO ESTUDO DO SISTEMA VASCULAR

A ultrassonografia é uma técnica não-invasiva, que permite estudar os vasos sanguíneos, arteriais e venosos, através da ecografia e do efeito de Doppler que utiliza os ultra-sons para obter imagens dos vasos a examinar, e avaliar o fluxo sanguíneo dentro destes. A informação hemodinâmica é visualizada sob a forma de gráficos (Doppler pulsado) ou a cores (Doppler codificado a cores) e a informação anatómica sob a forma ecográfica utilizando para tal uma escala de cinzentos. 

O Cardiopneumologista na vertente do estudo do sistema vascular programa, aplica, avalia e desenvolve tecnologias não invasivas, ou minimamente invasias, no âmbito da ultrassonografia que possibilitem o conhecimento e estudo da fisiologia e fisiopatologia vascular. 

Realiza as diversas técnicas ultrassonográficas dirigidas ao estudo da patologia cerebro-vascular de rotina, troncos vasculares supra-aórticos, circulação intracraniana, executando e analisando em tempo real a monitorização por Doppler Transcraniano da perfusão e microembolização cerebral durante procedimentos cirúrgicos vasculares, cardíacos, entre outros. 

Actua em unidades de cuidados intensivos na monitorização da perfusão cerebral. Realiza toda a investigação vascular no sector abdominal, torácico, membros inferiores e superiores tendo por base a ultrassonografia, não excluindo o conhecimento de outras técnicas de imagem. 

No âmbito da sua actividade pluridisciplinar desenvolve actividade científica na área das tecnologias da saúde, liderando e ou participando em projectos de investigação, aplicando e desenvolvendo tecnologias para um melhor conhecimento dos fenómenos fisiopatológicos vasculares, integrando equipes multidisciplinares, no âmbito das áreas clínicas da Cirurgia Vascular, Cirurgia Cardio-torácica, Neurologia, Neurocirurgia, Neuroradiologia, Cardiologia, Oftalmologia, Medicina Interna e Intensiva, entre outras. 
Corpo de Saberes Próprios no âmbito do sistema Vascular: 


- Ultrassono Anatomofiosiologia 
- Ultrassono Fisiopatologia 

- Ultrasom e Imagiologia Vascular 
- Instrumentação e electrónica em ultrasons 
- Efeito de Doppler 
- Transdutores ultrasonicos 
- Formação da imagem do som 
- Formação e avaliação da imagem ecográfica vascular 
- Análise espectral do fluxo vascular 
- Formação e avaliação da imagem codificada a cor 
- “Power” Doppler e Doppler Colorido 
- Formação e avaliação da imagem a três e quatro dimensões 
- Pletismografia 
- Controle de qualidade em ultrassonografia 
- Optimização do sinal ultrassonografico 
- Agentes de Contraste em ultrassonografia 

 

 

Campo de Investigação Vascular – Diversidade de exames a efectuar pelo Cardiopneumologista:

 

- Patologia Cerebro-Vascular

• Ultrassonografia Cabeça e Pescoço
• Eco-Doppler Colorido dos Troncos Supra-aórticos extracranianos 
• Doppler Transcraniano 
• Monitorização da Circulação Cerebral por Doppler Transcraniano 
• Monitorização da Circulação Cerebral por Doppler Transcraniano para detecção de
microembolismo. 
• Monitorização da Circulação Cerebral por Doppler Transcraniano no Bloco Operatório. 
• Monitorização da Circulação Cerebral por Doppler Transcraniano em Unidades de Cuidados
Intensivos. 
• Eco-Doppler Colorido Transcraniano. 
• Eco-Doppler Colorido da Circulação Oftálmica.
• Eco-Doppler Colorido das Artérias Temporais Superficiais 



- Patologia Abdominal e Torácica 

• Eco-Doppler Colorido / Doppler dos Vasos Arteriais 
• Eco-Doppler Colorido / Doppler dos Vasos Venosos 
• Controle pós-operatório das derivações arteriais 
• Mapeamento Venoso para “by-pass” 

• Eco-Doppler / Doppler Colorido renal 
• Eco-Doppler Colorido / Doppler Peniano 
• Eco-Doppler Colorido / Doppler Testicular 
• Eco-Doppler Colorido da Veia Esplenica 
• Eco-Doppler Colorido da Veia Porta 
• Eco-Doppler Colorido da Veia Mesentérica 



- Patologia dos Membros Inferiores e Superiores 

• Eco-Doppler Colorido / Doppler Arterial e Venoso dos Membros Inferiores. 
• Eco-Doppler Colorido / Doppler Arterial e Venoso dos Membros Superiores. 
• Controle pós-operatório das derivações arteriais. 
• Registo de Pressões segmentares 

 

Ultrassonografia Vascular

Exames Ultrasonográficos

Apesar da magnífica informação fornecida pelos exames arteriográficos, não nos podemos esquecer de que estamos perante exames invasivos, cruentos e não isentos de riscos. No início dos anos 60, o advento do Doppler Contínuo na Europa foi uma notável contribuição para um melhor estudo e caracterização dos vasos sanguíneos de forma fácil, rápida, incruenta e isenta de riscos permitindo a realização de um mapa global de curvas velocimétricas, bem como a determinação de pressões segmentares e a identificação dos padrões de doença.

Mas é a partir dos anos 80 que o grande desenvolvimento da informática e a sua aplicação às novas tecnologias permite a evolução dos sistemas mistos, do Eco-Doppler Cor e das sondas electrónicas de alta resolução as quais nos evidenciam uma verdadeira imagiologia das artérias, veias e do sangue circulante, bem como uma melhor caracterização anatómica, topográfica, etiológica e hemodinâmica dos vasos explorados e das eventuais patologias.

O desenvolvimento das técnicas de Eco-Doppler e Eco-Doppler Cor, nomeadamente o Duplex e Triplex Scan contribuíram em grande parte para uma importante redução das indicações da angiografia diagnostica.

Estes exames podem registar-se em filme ou simplesmente em imagens fotográficas.

Mais recentemente a imagiologia tem evoluído para uma caracterização tridimensional das estruturas, nomeadamente da árvore vascular, de modo a evidenciar melhor a realidade dos vasos.

Por outro lado as sondas electrónicas de alta resolução têm evoluído no sentido de uma melhor caracterização das estruturas superficiais e de uma melhor informação etiológica e anátomo-patológica das mesmas. 

 

Hemodinâmica e Ultrasonografia

Desde a descrição em 1843, por Christian Doppler do fenómeno físico que viria a ser denominado por efeito Doppler, até à sua aplicação ao estudo da circulação sanguínea, mediou mais de um século.

Só a partir de 1957 com Satomura, e depois com Franklin, Mc Leode e Percelot, se iniciou uma nova era na compressão e avaliação dos fenómenos hemodinâmicos, utilizando a tecnologia que recorre ao efeito Doppler como base fundamental.
Posteriormente as modernas tecnologias põem à nossa disposição material técnico cada vez mais sofisticado no estudo da circulação sanguínea.

 

Bases Físicas dos Ultra-sons 

Frequência

O som é definido como uma propagação de energia sob a forma de uma vibração (frequência) das partículas do meio. A frequência é, no caso do som, o número de compressões e de expansões que sofrem estas partículas na unidade de tempo (um segundo). Ela exprime-se em ciclos por segundo ou Hertz (HZ).

O ouvido humano pode entender sons cujo espectro se estende em geral de 30-50 HZ até 15000 HZ. Os ultra-sons são, por postulado, sons de uma frequência superior a 20000 HZ e têm portanto uma frequência ultrapassando o limiar da auditibilidade humana. As frequências utilizadas na investigação vascular de rotina oscilam entre os 2 milhões de HZ (2 MHZ) e os 10 MHZ, com uma intensidade inferior a 100 miliwatt por cm2. Todavia já existem sondas de mais elevadas frequências, 12, 15 e 20, 32, 36MHZ, as quais permitem muito melhores resoluções – sondas de alta resolução, sendo estas últimas frequências para sondas endovasculares.

 

Comprimento de Onda

O comprimento de onda de um feixe de ultra-sons (λ) é a distância entre duas ondas sucessivas. A velocidade é a velocidade à qual os ultrassons, se deslocam num meio. Como todas as ondas de um mesmo feixe têm a mesma velocidade, a distância percorrida pelos ultrassons por unidade de tempo (velocidade) é igual ao produto do comprimento de onda pela frequência destas ondas.


C = λ F C - Velocidade dos U.S. no meio
λ - Comprimento de onda
F - Frequência em HZ

Fig 1 - 0 comprimento de onda corresponde à distância entre dois picos de onda consecutivos.

 

Impedância Acústico

Este termo designa as características acústicas de um meio; por definição a impedância acústica (Z) é o produto da densidade do meio (P) pela velocidade do som (C).
Z = P.C.

A superfície de separação entre dois meios de impedância acústica diferentes chama-se interface acústica. Em cada interface uma parte dos U.S. vai ser reflectida, uma outra refractada. Quanto maior for a diferença de impedância entre dois meios, mais importante será a reflexão.

 

Resolução e Penetração

Teoricamente, a distância entre duas estruturas deve ser superior a um quarto do comprimento de onda para poder dar ecos reflectidos distintos, e assim permitir o seu reconhecimento (resolução). Quanto mais elevada for a frequência, melhor será a resolução. Pelo contrário, a frequência elevada os ecos proximais serão reflectidos com dissipação rápida de energia. Daí resulta uma penetração com atenuação dos ecos distais.

Salienta-se que, quanto mais elevada for a frequência, mais baixo é o comprimento de onda e melhor resolução, mas que daí resulta uma diminuição da energia de penetração e, em consequência disso, as estruturas profundas serão dificilmente registadas.

 

Características das Sondas

Todas as sondas utilizadas correntemente para o diagnóstico ultrasonográfico são constituídas com cristais piezo-eléctricos que tem a potencialidade de transformar energia eléctrica em energia sonora e vice-versa, actuando dessa forma tanto como emissores como receptores do ultra-som reflectido

As sondas hoje utilizadas apresentam substâncias à base de cerâmica como elemento piezo-eléctrico.

Os cristais piezo-eléctricos, ao serem submetidos a uma corrente eléctrica (campo elétrico-magnético), sofrem deformação (Fig 2) expandindo-se e/ou contraindo-se de acordo com a polaridade do campo eléctrico. Devido a essas variações da morfologia do cristal ocorre emissão de ultra-sons. O processo inverso explica a capacidade de captar os ultra-sons reflectidos, transformando-os em sinais eléctricos, que serão descodificados pelo ecografo e transformados em imagens.

Fig 2 - Diafragma esquemático de um cristal piezoelétrico, com variações de espessuras de acordo com a variação do campo eléctrico.

A frequência de emissão do ultra-som é directamente dependente do tamanho do cristal piezo-eléctrico, sendo que, geralmente, os cristais têm espessuras correspondentes a um quarto do comprimento de onda.

 

Efeito de Doppler

O efeito de Doppler pode ser utilizado no domínio dos ultrassons. Quando um feixe de ultrassons atravessa um fluxo sanguíneo, a frequência do sinal devolvido ao emissor pode ser aumentada ou diminuída, em função da direcção e da velocidade deste fluxo em relação à incidência do feixe dos ultrassons. Um movimento de um líquido para a sonda elevará a frequência de retorno, enquanto que um movimento afastando-se dela diminuir-lhe-á a frequência. A amplitude de modificação de frequência é proporcional à velocidade do fluxo sanguíneo, assim como ao ângulo do feixe de ultrassons.

 

Princípio

Logo que os ultra-sons se propagam nos tecidos do corpo humano, observam-se reflexões de onda mecânica à sua passagem ao nível das interfaces encontradas. Se estas últimas são imóveis, a frequência dos ultra-sons reflectidos é idêntica à dos ultra-sons incidentes. Pelo contrário, em caso de deslocação de estrutura ecogénica, observa-se uma variação de frequência (efeito Doppler) entre a onda incidente e a onda reflectida, sendo esta décalage de frequência sensivelmente proporcional à velocidade de deslocação do reflector segundo o eixo do feixe ultra-sonoro.

Sendo as hemáceas capazes de reflectir os ultra-sons, é possível aplicar este resultado para detectar instantaneamente a velocidade do sangue nos vasos.
Uma sonda contendo o emissor e o receptor de ultra sons é colocada sobre a pele e face ao vaso a explorar. Um gel de contacto assegura a propagação dos U.S. da sonda para a pele.
Deste modo, um aparelho de efeito de Doppler fornece simultaneamente:
- Sinal acústico traduzindo a velocidade do elemento reflectido.
- O traçado das curvas velocimétricas.
- O sentido do fluxo sanguíneo (dirigindo-se para a sonda ou afastando-se dela).

 

Análise Espectral

O sangue desloca-se nas artérias de grande e médio calibre, não como uma coluna homogénea, mas antes como um conjunto de cilindros concêntricos animados de diferentes tipos de energia.

Este fluxo pode ser laminar ou turbulento, e a energia das diferentes camadas depende das forças de atrito entre si e com as paredes do vaso. Nas zonas de estenose hemodinamicamente significativa a energia do fluxo dissipa-se, podendo mesmo verificar-se no mesmo instante e no mesmo local do vaso, energias de igual intensidade e sentidos contrários.

A análise espectral do sinal de Doppler pode-nos dar importantes informações a este respeito, uma vez que decompõe a energia global num espectro de energias de diferentes intensidades, identificando o seu sentido.

 

Ecografia

A ecografia é um exame de fácil execução todavia requer prática, conhecimentos de anatomia e patologia, mas também material de boa qualidade quer aparelhos, quer sondas.

A alta resolução é no entanto indispensável ao estudo das estruturas vasculares cujo calibre é pequeno.

A ecografia vascular fornece importantes sinais estáticos mas também dinâmicos, e a associação da imagem dinâmica (real time) com o Doppler Pulsátil aumenta a fiabilidade das “performances” deste exames:

- De um lado permite uma identificação dos vasos visualizados.

- De outro aprecia a repercussão funcional da lesão posta em evidência pela ecografia.

 

Doppler a Cores

O Doppler a cores assenta sobre a evidência por um código de cores das estruturas móveis contidas no interior do plano de exploração da ecografia bidimensional.

São já muitas as técnicas actualmente disponíveis das quais se destacam três: uma assenta sobre a codificação a cores do sinal de Doppler, outra sobre uma técnica de identificação dos perfis de velocidade (CIV) e uma terceira mais recente sobre a energia das hemáceas em movimento (Power Doppler).

Estas técnicas baseiam-se sobre a detecção de objectos móveis graças à transmissão de dois conjuntos de ecos na mesma direcção, separados por um intervalo de tempo conhecido que permite analisar a décalage de fase entre esses grupos de ecos.

As fórmulas matemáticas de auto correlação permitem, graças à comparação destes dois sinais, o cálculo da décalage de fase. Esta variação é directamente ligada à velocidade do objecto em movimento e permite portanto o cálculo desta velocidade de deslocação.

A imagem a cores faz-se graças à sobreposição écran vídeo de um código colorido convencionado.

Assim, os elementos que se aproximam da sonda de exploração são codificados a vermelho e os que se afastam da sonda são codificados a azul.

No Power Doppler a codificação a cores está relacionada com a energia do sangue circulante e é independente das velocidades, bem como do sentido do fluxo.

 

Eco-Doppler Carotídeo e Vertebral

 

Eco-Doppler Carotídeo e Vertebral

Exame complementar de diagnóstico, não invasivo, que através dos ultra-sons, permite avaliar em tempo real o estado anatómico e hemodinâmico da circulação extracraniana, nomeadamente das artérias carótidas (Comum, Interna e Externa) e artérias vertebrais.

 

Indicações:

• Hipertensão arterial;
• Diabetes;
• Doentes com patologia aterosclerótica comprometendo o sistema cardiovascular;
• Acidente Isquémico Transitório (AIT);
• Amaurose fugaz;
• Sopros na região cervical e principalmente na região carotídea;
• Acidente Vascular Cerebral (AVC);
• Follow-up de estenoses carotídeas;
• Follow-up de angioplastia carotídea e endarterectomia;
• Assimetria braquial da pressão arterial (>20 mmHg).

 

Limitações:

As limitações para o Eco-Doppler Carotídeo e Vertebral são poucas, contudo, existem algumas:

• Operador dependente
• Capacidade técnica do equipamento
• Doentes com pescoço curto, musculado
• Placas calcificadas com cone de sombra podem limitar a penetração dos ultra-sons limitando a
imagem de Doppler e B-Mode
• Doentes não colaborantes em estado confusional ou alterações do estado mental (Demência;
Alzheimer; etc.).

 

Realização do Exame:

   

O doente deverá estar em posição supina com o pescoço rodado em direcção oposta ao lado que está a ser examinado.

Através de cortes transversais e longitudinais são obtidas imagens para o estudo anatómico e hemodinâmico. 

  Fig 1- Artéria Carótida Interna Direita

  Fig 2 - Doppler pulsado da Artéria Carótida Interna

  Fig 3 - Bifurcação carotídea direita com Power-Doppler

  Fig 4 - Placa  ateromatosa calcificada na ACI

  Fig 5 - Estenose da artéria carótida interna

  Fig 5a - Kinking da Artéria Carótida Interna

O Eco-Doppler Carotídeo é um exame que demora em média 20 a 40 minutos, que não necessita de qualquer tipo de preparação prévia e sem qualquer risco para o doente. 

 

Eco-Doppler Transcraniano

Doppler Transcraniano

Exame não invasivo que permite o estudo hemodinâmico do polígono de Willis, artérias oftálmicas e sistema vertebro basilar utilizando sonda de 2 MHz. O acesso deverá ser feito por via transtemporal, transorbitária, suboccipital e submandibular.

Fig. 1 - Polígono de Willis

 

Indicações:

  • Avaliação e detecção e follow-up de Vasoespasmo

  • Avaliação, detecção e follow-up de estenose intracraniana;

  • Avaliação das alterações hemodinâmicas da doença oclusiva extracraniana (p.ex. oclusão, roubo

  • da subclávia);

  • Follow-up de Hemorragia subaracnóidea; Traumatismos Cranio-Encefalicos, Aneurismas Cerebrais

  • nas suas váris vertentes de complicações (Vasoespasmo; Hipertensão Intracraniana; paragem

  • circulatória Cerebral …)

  • Malformações arteriovenosas;

  • Variações de pressão intracraniana;

  • Morte cerebral;

  • Monitorização e detecção de êmbolos;

  • Estudo da vasoreactividade com CO2;

  • Monitorização durante intervenções neuroradiológicas, estudos farmacológicos com drogas

  • vasoactivas, endarterectomia carotídea, cirurgia cardíaca, procedimentos endovasculares,

  • cateterismos cardíacos, aumento da pressão intracraniana e morte cerebral (… ).

 

Realização do Exame: 

Devem-se cumprir alguns pré-requisitos para um bom estudo por Doppler Transcraniano (DTC): 

(1) Deve ser bem conhecido o estado das artérias extracranianas; 
(2) O doente deverá estar comodamente deitado.

O operador deverá ter sempre em conta as diferentes janelas ultrassonográficas e por outro lado, que a anatomia das artérias da base do crânio apresentam variações de tamanho, trajecto, desenvolvimento e zona de acesso.

  

Fig. 2 e 3 - Janelas ultrasonográficas do DTC e curva espectral

A identificação dos Vasos depende:
a) Ângulo de insunação;
b) Direcção do fluxo sanguínea em relação com a profundidade;
c) Velocidade do fluxo (média e picos sistólicos e diastólicos);
d) Posição da sonda (temporal, orbital, suboccipital e submandibular);
e) Direcção do feixe de ultra-sons;
f) Resposta à compressão carotídea.

 

Teste de Reserva Funcional

O DTC é um teste funcional ideal para detectar alterações agudas na perfusão cerebral.

Os testes funcionais estão dirigidos preferencialmente à avaliação dos mecanismos de reserva da vascularização cerebral, utilizando vários estimulos, por exemplo, hipercápnia, hipocapnia, aumento ou diminuição da tensão arterial sistémica e hipóxia.

É feita a monotorização da ambas as artérias cerebrais médias registando a vasodilatação como resposta à inalação da mistura de 5% ar/CO2.

Fig. 4 - Estudo da Vasoreactividade ao CO2

 

Monitorização e Detecção de Êmbolos

Técnica que permite a quantificação e classificação de êmbolos intracranianos mediante a observação de HITS (Higt Intensity Transient Signals). A monitorização é feita tanto à cabeceira do doente como durante procedimentos cirúrgicos (endarterectomia, …). 
As principais artérias para a monitorização embólica são as Artérias Cerebrais Médias pela janela temporal e com uma sonda de Doppler pulsado de 2 MHz.

 

Indicações:

  • Ulceração ou trombo da artéria carótida;
  • Estenose do Sifão Carotídeo;
  • Acidente Isquémico Transitório;
  • Acidente Vascular Cerebral;
  • Fibrilhação Auricular;
  • Foramen ovale patente
  • Bypass cardiopulmonar;
  • Procedimentos neurocirúrgicos;

Fig. 5 - Monitorização de Êmbolos

 

Eco-Doppler Transcraniano a Cores

Dada a variabilidade e complexidade dos vasos que constituem o Polígno de Willis, os dispositivos manuais de Doppler Transcraniano estão sugeitos a muitos problemas de identificação e documentação do fluxo arterial. A combinação de todos estes problemas tem conduzido à incorrecta identificação destes vasos.

O Eco-DTC a cores é um novo método de diagnóstico que proporciona uma imagem morfológica, não invasiva e em tempo real das estruturas vasculares intracranianas. Este tipo de estudo permite a localização exacta do volume de amostra. 

Fig 6 - Doppler Transcraniano codificado a cores

 

Eco-Doppler Aorta Abdominal

Doppler da Aorta Abdominal

O Doppler da Aorta Abdominal tem como principal objectivo estudar a posição anatómica, o tamanho e a forma da aorta abdominal.

No estudo adequado da aorta abdominal deverá ser utilizada uma sonda de múltiplas frequências de 2,0 a 4,0 MHz tanto para a imagem como para o mapeamento a cores do fluxo e no Doppler pulsado.

 

Indicações:

  • Aterosclerose;

  • Aneurisma;

  • Dissecção.

Fig 1- Placa ateromatosa da porção distal da Aorta Abdominal

 

Fig 2 - Estenose severa da porção distal da Aorta Abdominal

 

Eco-Doppler Arterial Periférico

O Doppler Arterial Periférico é utilizado como exame de rotina e associado ao estudo das pressões no rastreio da isquémia periférica, permitindo a determinação da terapêutica apropriada.

As artérias das extremidades inferiores e superiores são de fácil acesso, o que facilita a realização deste exame. Utilizam-se sondas lineares de alta resolução ( > 5 MHz).

O exame é realizado recorrendo ao Modo B, Doppler a cor e Doppler pulsado.

A onda de Doppler é caracterizada pela sua morfologia trifásica e padrão de alta resistência. 

 

Indicações:

a) Doença arterial obstrutiva;
b) Doentes com patologia aterosclerótica cardiovascular conhecida;
c) Doentes com claudicação intermitente;
d) Selecção dos doentes para exame invasivo – arteriografia;
e) Planeamento cirúrgico;
f) Suspeita de aneurisma ou pseudo-aneurisma;
g) Controle e seguimento de tratamento cirúrgico ou endovascular.

Fig. 1 - Artéria Femoral comum e porção proximal das Artérias Femoral superficial e Femoral profunda 

 

Fig. 2 - Aneurisma fusiforme da Artéria Popliteia

 

Doença Arterial Periférica:

O padrão normal de alta resistência altera-se para um padrão de baixa resistência e o típico padrão trifásico passa a bifásico com diminuição da velocidade de fluxo sistólica e ausência do componente negativo da curva velocimétrica.

Relacionando a curva espectral com a localização da estenose teremos:

  • Proximal à estenose um padrão de fluxo normal;
  • Na estenose a velocidade de pico sistólico aumenta em proporção ao grau de estenose;
  • Distal à estenose a velocidade sistólica mantém-se normal e altera-se o padrão do fluxo, sendo este de baixa resistência (tardus parvus).

Fig. 3 - Fluxo trifásico da Artéria Tibial Posterior

 

Fig. 4 - Onda com morfologia tardus parvus (de baixa amplitude e elevação sistólica tardia)

 

Eco-Doppler Venoso Periférico

Exame que permite o estudo anatómico e hemodinâmico do sistema venoso periférico. 

O seu baixo custo, natureza não invasiva, fácil acessibilidade e elevada fiabilidade tornam-no fundamental no diagnóstico de:

  • Trombose Venosa Profunda;
  • Insuficiência venosa;
  • Mapa venoso pré operatório.

 

Estudo da Trombose Venosa Profunda:

A avaliação do sistema venoso profundo da perna em doentes com suspeita de Trombose Venosa Profunda (TVP) recorre, fundamentalmente, ao estudo ecográfico em Modo B e à compressão venosa em plano transversal com a ajuda do Doppler a Cores que permite o estudo dos segmentos venosos difíceis de estudar devido à própria anatomia do doente ou pela sua profunda localização.

Fig. 1- Manobra de compressão da veia femoral comum

 

Na maioria dos doentes é utilizada uma sonda de 5 MHz.

Deverá ser aplicada uma pressão média na veia normal para que esta fique colapsada. O grau de pressão necessário varia com a profundidade e com a localização da veia, mas será sempre menor do que a necessária para comprimir a artéria adjacente. 

O doente deverá estar em posição supine com a perna em abdução, rodada externamente e ligeiramente flectida. 

As veias deverão ser identificadas e comprimidas de 2 em 2 cm até chegar ao nível da veia femoral superficial distal. A veia popliteia avalia-se melhor em decúbito ventral, com o pé colocado sobre uma almofada para manter uma mínima flexão do joelho. 

Como meios complementares à realização deste estudo podemos recorrer ao Duplex espectral da veia femoral comum durante uma Manobra de Valsalva que evidencia, indirectamente, a permeabilidade das veias pélvicas próximas.

 

Achados Ecográficos:

  • Compressão venosa incompleta;
  • Trombo ecogénico visível;
  • Aumento do calibre venoso pela presença de trombo;
  • Não diminuição do fluxo venoso femoral durante a manobra de Valsalva;
  • Falta de preenchimento total ou parcial do calibre da veia (Doppler a Cores).

 

Estudo da Insuficiência Venosa:

O exame deverá ser realizado com o doente de pé com o peso do corpo apoiado sobre a perna contralateral à que está a ser examinada. 

 

Achados Ecográficos:

Regista-se o sinal de Doppler a Cores na veia femoral comum e na veia grande safena proximal durante a manobra de Valsalva e durante a compressão venosa distal. Isto permite-nos observar nas veias insuficientes, fluxo retrógrado de maior intensidade e maior duração do que numa veia normal.

Fig. 2 - a) resposta normal à compressão distal e b) fluxo retrogrado na insuficiência venosa profunda